COVID-19 vragenlijst tbv uw afspraak bij WABI SABI MASSAGE -

Naam *

Voornaam

Achternaam

Mijn afspraak vind plaats op: (vul hier een datum in) *

Telefoonnummer *

E-mail *

Bent u ouder dan 70 jaar? *

Ja
Nee

Indien u ouder dan 70 jaar bent valt u onder de risico groep, welke wij op dit moment niet kunnen behandelen in onze praktijk.

Vink de velden aan die van toepassing zijn: (Kies de laatste optie indien nvt) *

Ik sta onder behandeling bij een longarts
Ik sta onder behandeling bij een cardioloog
Ik heb Diabetes (alleen indien slecht ingestelde diabetes of bij secundaire complicaties)
Ik onderga nierdialyse
Mijn BMI = >40 (morbide obesitas)
Ik heb een verminderde weerstand voor infecties door het gebruikt van medicatie
Ik heb in de afgelopen 3 maanden chemotherapie en/of straling ondergaan
Geen van bovenstaande keuzes zijn op mij van toepassing

Heeft u nu of in de afgelopen twee weken Corona gehad? *

Wij zijn verplicht gesteld deze vraag te stellen.

Bent u de afgelopen twee weken in aanraking geweest met iemand die Corona (verschijnselen) vertoonde? *

Heeft u last van 1 van deze verschijnselen? *

Geeft u gerust aan wat op u van toepassing is. Indien u een keuze aanvinkt hoeft dit niet te betekenen dat wij u niet gaan behandelen.

Bent u de afgelopen twee weken in contact geweest met iemand die bovengenoemde verschijnselen vertoonde? *

Zo ja, welke?

Geeft u hier aan, welke verschijnselen van toepassing zijn. Dit hoeft uiteraard niet te betekenen dat uw afspraak niet door kan gaan.

Welk cijfer zou u uw algehele gezondheidstoestand geven?

Selected Value: 0

Eventuele opmerkingen:

Door op VERZENDEN te klikken verklaar ik dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld en ik tussentijdse wijzigingen mbt mijn gezondheid zal doorgeven. *

Akkoord